Đối với phương pháp thú y một bác sĩ thú y, ngoài các kiến thức chuyên môn thì cũng cần phải học phương pháp ghi hồ sơ y tế sao cho đúng và chuẩn nhất. Dưới đây là các phương pháp ghi hồ sơ y tế bài bản và đầy đủ nhất mà Vet Equipment muốn chia sẻ đến bạn.

Tại sao phải viết hồ sơ bệnh án? – Phương pháp thú y

Hồ sơ bệnh án được viết để ghi lại bệnh sử, dữ liệu thể chất, kết quả khám nghiệm, kết quả chẩn đoán, kế hoạch điều trị và thông tin liên lạc với chủ động vật. Hồ sơ bệnh án có thể dễ dàng truy cập, xem xét và đếm sau đó, và cũng có thể dễ dàng hiểu được bởi các bác sĩ khác khi họ tiếp quản.

Tại Hoa Kỳ, hồ sơ y tế rất quan trọng để bảo vệ các khiếu nại hoặc khiếu nại về sơ suất lâm sàng, đặc biệt nếu trọng tâm của cuộc trò chuyện với chủ sở hữu được ghi lại chi tiết và thực hành tốt hồ sơ y tế là tự bảo vệ và chịu trách nhiệm về nghề nghiệp của mình.

Khi viết hồ sơ bệnh án, bạn có thể phản ánh xem có khả năng mắc bệnh hay không, có những chi tiết không đáng kể, những lĩnh vực nào cần được cải thiện trong lần mổ tiếp theo và liệu những biện pháp phòng ngừa cần được báo cho chủ sở hữu đã được thực hiện hay chưa và bạn có thể kiểm tra thông tin để xem có thêm bất kỳ chẩn đoán hoặc điều trị mới tốt nào không, v.v. Những phản ánh, suy ngẫm này giúp ích rất nhiều cho việc nâng cao khả năng chuyên môn.

Với hồ sơ bệnh án thú y cũng vậy, các bác sĩ thú y tại các cơ sở bệnh viện, phòng khám thú y dùng các tiêu chuẩn và quy tắc viết hồ sơ tương tự hồ sơ bệnh án người bệnh bình thường.

Cách tiếp cận có hệ thống để lưu trữ hồ sơ y tế là gì?

Trong lĩnh vực y tế, xu hướng chủ đạo là bệnh án định hướng vấn đề.

Như trong hình vẽ, cần thu thập thông tin trước, tóm tắt các vấn đề theo thông tin, lập phương án giải quyết vấn đề theo thông tin, và thu thập thêm thông tin trong quá trình hành động này là một quá trình phản hồi lặp đi lặp lại. (quy trình lặp lại)

Hình thức của lối suy nghĩ này được gọi là định dạng SOAP .

SOAP là từ viết tắt của những từ sau:

S: Thông tin chủ quan chủ quan

O: Mục tiêu Thông tin khách quan

A: Đánh giá

P: Kế hoạch

Nội dung ghi cụ thể của từng mục SOAP là gì?

S: Thông tin chủ quan 

• Thông tin cơ bản về động vật: tuổi, trung tính / thiến, giống
• Họ tên chủ:
• Tại sao thú cưng của bạn cần gặp bác sĩ?
• Những triệu chứng nào được quan sát thấy ở nhà:
• Đánh dấu và/hoặc điền vào các mục  sau đây để xác nhận điểm  bất thường với bình thường; thèm ăn, cân nặng; lượng nước vào, lượng nước tiểu; đại tiện;
• Tình trạng bệnh trầm trọng hơn hay cải thiện một chút kể từ khi bắt đầu các triệu chứng trước khi đến bệnh viện để kiểm tra?
• có bất kỳ xét nghiệm nào đã được thực hiện ở các bệnh viện khác không;
• Bạn đã cho thú cưng dùng bất kỳ loại thuốc nào hay không? Tình trạng của chúng có được cải thiện sau khi dùng thuốc hay không?
• Thú cưng của bạn có dùng các loại thuốc và sản phẩm dinh dưỡng nào khác trong một thời gian dài hay không?
• Thức ăn hàng ngày là gì? có thay đổi thức ăn gần đây không?
• Có tiền sử dị ứng, phẫu thuật, bệnh sử khác hay không?
• Có tẩy giun định kỳ trong và ngoài không
• Thú cưng đã  tiêm phòng đầy đủ chưa?

O: Mục tiêu – Thông tin khách quan

• Kết quả khám sức khỏe thường được ghi trong cột này, với số liệu khách quan và nhận định chủ quan của một số bác sĩ.
• Dữ liệu khách quan: cân nặng, nhiệt độ cơ thể, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp;
• Mô tả Khám sức khỏe:
• Trạng thái tinh thần, ngôn ngữ cơ thể;
• Chỉ số khối cơ MCS, điểm tình trạng cơ thể BCS, tóc, da; đi lại vận động, thăng bằng, khập khiễng;
• Tình trạng mắt, tai, mũi, răng, niêm mạc; hạch, tuyến giáp;
• Tiếng tim, nhịp, mạch đùi;
• Âm phổi, tình trạng thở; sờ bụng;
• Khám trực tràng;có đau không; Mất nước.

A: Đánh giá = Danh sách vấn đề + Điểm khác biệt

• Dựa trên các thông tin chủ quan và khách quan đã thu thập được ở trên, hãy tóm tắt các vấn đề và nguyên nhân có thể của từng vấn đề (tức là chẩn đoán phân biệt).
• Sự cố cảm ứng (Danh sách sự cố):Những dị thường nào tồn tại ở loài vật này? Những vấn đề sức khỏe nào tồn tại?
• Chẩn đoán phân biệt (Differentials):Sử dụng kiến ​​thức về sinh lý bệnh, những lý do có thể có của những vấn đề này là gì.

P: Kế hoạch

• Kế hoạch kiểm duyệt: Đối với các nguyên nhân có thể xảy ra (chẩn đoán phân biệt), những xét nghiệm nào có thể được thực hiện để giúp loại trừ hoặc chẩn đoán nguyên nhân.
• Kế hoạch điều trị: Chờ phản ứng trước khi kiểm tra kết quả. Theo kết quả kiểm tra, xác định kế hoạch điều trị.
• Liệt kê những điểm chính trong giao tiếp với khách hàng (chủ nuôi): những bệnh khác được nghi ngờ; Những kiểm tra  được khuyến nghị thực hiện thêm; Quá trình điều trị, biến chứng và tiên lượng của bệnh; Các biện pháp phòng ngừa.

Khi bạn thành thạo hơn, bạn có thể thay đổi định dạng một chút theo thói quen của riêng bạn.

Trên đây là một số phương pháp ghi hồ sơ y tế mà mọi bác sĩ thú y nên học. Hy vọng những chia sẻ này sẽ giúp ích được phần nào cho công việc của bạn. Nếu có bất cứ băn khoăn nào khác đừng ngần ngại để lại bình luận ngay bên dưới phần bình luận để được Vet Equipment giải đáp cụ thể nhé.